心理咨询知情同意书

亲爱的同学：

你好，欢迎你来到心理咨询室。每个人都希望自己拥有更多的快乐和成功，你的到来表明了你对自己的负责态度。研究证明，心理咨询有助于帮助个体更好的自我认识、自我发展，咨询的效果有赖于你和咨询师的共同努力。

为了维护你的权益，协助你拥有更合适的咨询师，请认真阅读：

我的权利：

我可享受免费咨询。咨询师的工作报酬由学校承担。咨询内容主要是环境适应、学业、情绪、人际关系、恋爱、婚姻和性心理、自我发展、家庭关系、职业生涯规划、身心疾病、压力调节等。

个人隐私均被保密。我知道我的个人信息、所述经历、体验等内容将严格保密。但如果我的叙述涉及个人、他人、社会安全时，咨询师有义务将有关信息依法报告给相关部门。为提高咨询水平，保证我接受高质量的咨询，有时需要在咨询过程中录音、录像，用于督导、研讨或教学研究。如有录音、录像的要求，咨询师会事先征得我的同意，隐去我的背景资料，并签署保密协议。我知道所有资料只限于专业人员使用，绝不会有非专业人员涉及。

我有权选择、更换咨询师。每个咨询师的咨询风格有所不同，我可以根据我的意愿选择合适的咨询师。如果我感到咨询师的方法并不适合我，我可以要求再选择其他更合适的咨询师，进行深入的谈话。

咨询既有收益又有风险。咨询的收益是通过咨询排解心理困扰、开发心理潜能、促进个人成长。咨询的风险包括谈起不愉快的往事，激发起强烈的情绪等。在咨询过程中保持积极、开放和诚实的态度非常重要。

我有权中止咨询。如果在咨询过程中，我感觉到受侵犯、伤害或感觉不舒服、无需再进行咨询时，我可以提出中止咨询，也可以提出更换咨询师的要求。

我需要做的：

专业设置。我知道咨询一般须提前预约，预约时间为工作日的10：00-13：00，16：00-19：00。我将根据约定时间提前10分钟来到咨询室，如果有特殊原因不能前来，我将至少提前24小时告知咨询师，取消预约。我知道咨询是一个过程，不能一蹴而就。每次咨询时间为50分钟，可以多次预约，时间间隔为每周一次，或与咨询师共同商量而定。如果我处于紧急状态，学工部会立即为我安排合适的咨询师。

信息登记。为了帮助我整理思路，以及在最短时间内，了解我的基本情况，在第一次咨询开始前，我知道要填写信息登记表的各项内容，并交给咨询师。

反馈问卷。为了让我和其他同学获得高质量的咨询，咨询结束后一周内，我愿意填写匿名的《咨询反馈问卷》，我填写的反馈问卷将被保密，并且只用于改进和提升咨询工作。我愿意填写真实的感受，以促进心理咨询质量的提高。

我已认真阅读上述内容，并对整个过程中我的权利、义务有清楚地认识和了解。

 签字：                           

 日期：      年     月   日